fbpx

REMEDIEREA și PREVENIREA separării acelor endodontice rotative (NiTi) în canalele radiculare

Descrisa in 1898 de Partsch ca metoda chirurgicala de tratament al parodontitei apicale

Figura 1. Un ac NiTi rotativ poate constitui un factor de risc pentru complicații postendodontice

Acele rotative din nichel-titan (NiTi) sunt instrumente utilizate în mod obișnuit în cadrul procedurilor endodontice. Totuși, când se crează un canal de acces îmbunătățit, aceste tipuri de ace mecanice flexibile pot fi fragile și pot fractura în canal (FIG. 1). În plus, față de riscul complicațiilor postendodontice, un ac rupt cauzează stres suplimentar pentru clinician și pacient deopotrivă.Există dou factori primari care contribuie la fracturarea acelor rotative NiTi:

 1. fatigabilitatea ciclică

 2. stresul de torsiune

Oboseala clinică apare atunci când acul se rotește liber în canal și se flectează până la apariția fracturii. De obicei, acul se rupe în punctul de încovoiere maximă – în mod tipic, în cea mai curbată porțiune a rădăcinii. Fatigabilitatea ciclică este similară cu a lua o bucată de sârmă și a o plia înainte și-napoi până ce sârma se rupe în două. Pruett a afirmat că raza și unghiul curburii dar și dimensiunea intrumentului joacă un rol în oboseala ciclică a unui ac. Viteza de rotație (RPM) a instrumentului s-a dovedit de asemenea a crește efectul generat de oboseala ciclică – cu cât este mai mare viteza de rotație, cu atât mai semnificativ scade timpul până la cedarea acului.

Stresul de torsiune apare când vârful sau orice altă porțiune a acului se blochează sau se agață în canal în timp ce axul continuă să se rotească.
În cadrul unui studiu in vivo condus de Sattapan s-a constatat că stresul de torsiune a survenit la 55% din cazuri, iar fatigabilitatea cliclică la 44,3% dintre acele fracturate evaluate. Ei au remarcat de asemenea că acele NiTi rareori prezintă semne de uzură înainte e a se rupe.


PREVENIREA RUPERII ACELOR NiTi

Întrucât fatigabilitatea cilică și stresul de torsiune pot cauza ruperea acelor, aplicarea unei forțe minime la nivelul acului va crește din punct de vedere clinic timpul de utilizare înainte de apariția vreunei defecțiuni. Dobândirea unui acces în linie dreaptă într-un canal este esențială, pentru că acesta va elimina necesitatea de a plasa două puncte de încovoiere maximă pe ac și va asigura o cale de penetrare mai bună decât treimea apicală. Patiño a demonstrat că utilizarea instrumentelor manuale din oțel inoxidabil pentru prepararea treimii apicale în cazul canalelor curbe înainte de introducerea acelor rotative a redus semnificativ incidența fracturării acelor. Utilizarea acelor rotative cu o mișcare axială ciclică reduce de asemenea incidența stresului de torsiune de-a lungul unui ac.

Un studiu in vitro efectuat de Dederich a demonstrat că deplasarea axială cliclică a unui ac endodontic rotativ poate extinde semnificativ timpul dinaintea defectării instrumentului. Li a demonstrat că pe măsură ce distanța de lovire a crescut, s-a prelungit și durata de timp până la defectarea acului. Penntru a preveni ruperea acului, este important controlul asupra vitezei (RPM) și torsiunii de piesa de mână electrică cu viteză redusă, așa cum recomandă producătorii de ace. În cadrul unui studiu întreprins de Roland, s-a demonstrat că prin predeschiderea canalului – adică prin deschiderea porțiunii coronare a canalului – înainte de aplicarea instrumentului rotativ, s-a constatat o reducere semnificativă a fracturării acelor NiTi rotative cu conicitate de 0,04.

După predeschiderea canalului, trebuie utilizată o tehnică crown-down modificată – ace mici spre mari până la lungimea de lucru – pentru a prepara treimea apicală a canalului. Întrucât clinicienii sunt adesea reticenți față de posibilitatea ruperii acelor în această etapă de preparare a canalului, deseori fac greșeala de a nu permite suficient timp de lucru acelor rotative individuale în canale. Astfel, când trec la acul cu dimensiunea următoare, acesta nu pătrunde până la lungimea de lucru deoarece nu s-a înlăturat constricția dentinară cu acul mai mic utilizat anterior. Ulterior, medicii compensează adesea această problemă prin aplicarea unei presiuni suplimentare pe piesa de mână.

Aceasta poate cauza blocarea acului, în timp ce axul încă se rotește (din cauza stresului de torsiune), mărind astfel probabilitatea de fracturare a acului. Prin utilizarea mișcării mâinii hen peck , operatorul trebuie să lucreze cu acul până ce acesta se mișcă pasiv spre interior și în afară, de-alungul canalului, înainte de a trece la acul cu dimensiunea mai mare. Un ac rotativ nu ar trebui forțat dincolo de punctul în care se percepe rezistență într-un canal.


ÎNDEPĂRTAREA ACELOR ROTATIVE SEPARATE

Chiar și cu cele mai bune măsuri preventive, există posibilitatea fracturării acelor endodontice rotative în canal (). Deși actualmente există numeroase sisteme de îndepărtare a acelor, șansa de a îndepărta cu succes un ac rupt depinde în principal de localizarea sa în canal și de morfologia canalului. Un studiu întreprins de Shen a arătat că îndepărtarea instrumentului NiTi fracturat este mai degrabă influențată de anatomia dintelui, gradul de curbare a canalului radicular și localizarea fragmentului, decât de o tehnică specifică. Un alt studiu condus de Souter a concluzionat că succesul limitat al eliminării unui ac, riscul crescut de perforație și rezistența radiculară redusă sugerează că îndepărtarea acului dincolo de porțiunea curbată a rădăcinii nu ar trebui încercată de rutină. O metodă obișnuită de încercare a îndepărtării unui ac rupt constă în utilizarea instrumentării ultrasonice. O abordare chirurgicală se poate lua în considerare dacă acul nu poate fi îndepărtat prin tehnicile intracanalare. Chirurgia endodontică poate elimina de obicei orice patologie și/sau simptome care se dezvoltă după ruperea acului. Chirurgia poate constitui o abordare de succes și dacă nu apar îmbunătățiri în patologia și/sau simptomele preoperatorii existente, datorită țesutului pulpar neinstrumentat care nu s-a îndepărtat din cauza blocării canalului de către acul rupt.


CONCLUZII

Acele NiTi rotative separate în canal reprezintă o problemă procedurală endodontică. prin înțelegerea cauzelor principale ale ruperii acului, fatigabilitatea ciclică și stresul de torsiune, un clinician poate preveni cel mai bine apariția incidentului prin folosirea acelor manuale înainte de implicarea acelor rotative, creând o linie dreaptă (pantă) de acces în canal și prin predeschiderea porțiunii coronare înainte de folosirea acului rotativ în treimea apicală. În plus, utilizarea unei mișcări hen peck cu o piesă de mână electrică la turații reduse și nepermiterea blocării acului în canal va reduce semnificativ incidența ruperii acestuia.

În cazul în care un ac se rupe, succesul îndepărtării sale este mai degrabă dependent de localizarea sa în canal, decât de tehnica specifică utilizată. Prognosticul cazului în asemenea situații poate fi încă favorabil, îndeseobi dacă s-a alocat atenție pentru a reduce concentrația critică de reziduuri din canal cu ajutorul instrumentării manuale și irigației chimice înainte de introducerea acelor rotative.